医疗损害责任指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因过错造成患者损害而应依法承担的损害赔偿责任[1]。近年来，因医疗损害导致的纠纷数量持续上升，不但给医患双方带来身心伤害，还造成了相当的经济损失。相比其他科室，产科医疗纠纷在案件数量及赔偿金额方面都位居前列[2]。2014年我国医疗损害责任纠纷诉讼案件中，产科案件数占比与赔偿金额均高居第二[3]，且案件数量逐年增长[4]。产科医疗活动的对象较为脆弱，妊娠分娩过程情况复杂，容易出现许多并发症并导致不良妊娠结局；加之患方对产妇安全分娩及胎儿平安出生的期望较高，极易引发医疗纠纷。尽管目前医疗纠纷形势较为严峻，但针对产科医疗纠纷的研究较少，且多从学理上探究其成因及赔偿情况，鲜有全面的实证研究，不利于总结经验，做好预防。因此，本文以四川省为例，对产科分娩相关医疗损害案件的民事判决进行较为全面的统计描述，分析总结案件审判特征及案情特征，为产科的医疗风险管理提供参考。
1 资料来源和方法
1.1 研究对象
中国裁判文书网是由最高人民法院根据《最高人民法院关于人民法院在互联网公布裁判文书的规定》搭建的文书传送网络平台，明确除法律有特殊规定的以外，生效的裁判文书将全部公布于该平台。本文以“医疗损害”为关键词，于2018年7月15日下载所有中国裁判文书网上可检索到的四川省医疗损害民事判决书1530份。通过严格的纳入排除标准，筛选139例“产科医疗损害责任纠纷”案件作为研究对象。纳入与排除程序如图1。
图1 纳入与排除程序
1.2 研究方法
由两名研究者独立提取案件的审判特征，包括审判年份、所属地域、审判程序、审判结果等及案情特征，如患者起诉原因、赔偿金额、鉴定情况等信息，运用Excel 2010录入，并由第三名研究者进行核对。
1.3 统计学方法
运用SPSS 21.0软件处理数据，通过中位数M(四分位数间距IQR)的形式描述金额分布，运用Mann-Whitney U检验以及Kruskal-Wallis H检验进行组间比较。双侧检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 案件一般情况
139起案件中，发生于2012年3起、2013年15起、2014年20起、2015年22起、2016年37起、2017年34起、2018年8起。判决下达距产妇生产平均耗时2年6个月，最短3个月，最长达13年9个月。共涉及四川省19个市/州，73个县/区的129家医院。大部分判例来源于成都(27起，19.4%)，其次为绵阳(17起，12.2%)、泸州(15起，10.8%)、宜宾(12起，8.6%)、南充(12起，8.6%)和乐山(11起，7.9%)等地。
2.2 审判特征
34.5%(48/139)的案件进行了上诉。其中，一审“驳回患方请求”案件上诉率51.6%(16/51)，“患方获赔”案件上诉率29.6%(32/108)。无论上诉方是患方、医方或医患双方，各上诉类型均有改判案件，改判率达31.3%(15/48)。改判案件中，26.7%(4/15)推翻一审判决，73.3%(11/15)上调医方赔付额。案件审判程序情况见图2。
图2 四川省139起产科医疗损害责任纠纷案件审判特征注：一审案件中1起为重审案件，二审案件中2起为重审案件
2.3 案情特征
2.3.1 案件分类与赔偿情况。案件获赔率为79.1%，获赔案件中，医方承担责任≥50%的案件数占比59.1%。损失合计中位数为元，最高为元；医方赔偿额中位数为元，最高为元，详见表1。其中，“损失合计”指法院认定患方包括精神抚慰金的各项损失费用合计；“医方赔偿额”指损失合计中医方按责任比例计算的应赔偿额。损失合计和医方赔偿额均不包含鉴定费。
139起纠纷中，除1起系医院管理失误(抱错新生儿)，其余138例均由过失医疗行为引起。按损害对象将案件分为“产妇”、“新生儿/胎儿”和“产妇+新生儿/胎儿”并进行比较，发现三者损失合计无统计学差异(H=4.718，P=0.950)，但三者医方赔偿额的差异有统计学意义(H=8.395，P=0.015)，中位数分别为元、元、元。经两两比较，新生儿/胎儿类案件的医方赔偿额小于另两类案件(P<0.05)。根据损害类型进一步细分，发现产妇类案件中，死亡较损伤类案件的损失合计和医方赔偿额均更高(P<0.05)；新生儿/胎儿类案件中，活产死亡的损失合计与医方赔偿额均最高，新生儿损伤次之，死产类案件最低(P<0.05)。
2.3.2 鉴定情况与医方%(116/139)的案件经过了医疗过错或(和)医疗事故鉴定，经过鉴定的案件中，87.9%判决医方赔偿案件(102/116)。根据鉴定意见，提取医方过失首位原因。共有83份文书对医方过失原因进行描述，其中4份文书涉及产妇和胎儿/新生儿两者。
医方过失原因主要可分为管理及操作两大方%(10/87)和12.6%(11/87)的案件主要由于病历书写和医患沟通等问题；75.9%(66/87)的案件医方过失主因为医疗决策或操作缺陷，其中，10.3%(9/87)于产前(如产前检查与诊断不到位、产前备血不充分等)，33.3%(29/87)于产时(如麻醉损伤神经、分娩过程操作不当、产程监测或胎监不足等)，25.3%(22/87)于产后(分娩后病情处理不到位)，另有6.9%(6/87)案件用药欠妥为医方过失的首要原因。
3 讨论
3.1 产科纠纷法律特征
产科纠纷复杂程度较高，一方面是产科医疗活动本身的特点所致，例如对象特殊，孕期长，环节多等因素；另一方面也因为我国医疗损害立法和司法实践中尚存在诸多问题[5]。2017年12月14日开始施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《司法解释》)，厘清了诸多基本问题[6]，也为医疗机构防范医疗纠纷提供重要参考。
3.1.1 产科诉讼困难耗时，患方易诉诸暴力。从损害对象看，产科纠纷既涉及胎儿或新生儿，也有产妇，甚至两者均有，这与其他医疗纠纷相比更为特殊，损害认定与赔偿额确定也更为困难；同时由于孕妇并非患有疾病而前往医院就诊，患方期望高，对不良结局不满程度也较高，也较难与医方就赔偿金额达成一致。另外，产科医疗纠纷鉴定仍延续二元化格局，无法避免由医学会主导的医疗事故技术鉴定与法医主导的医疗过错司法鉴定之间的冲突，加大了诉讼的困难程度。从审判程序看，产科纠纷案件上诉率为34.5%，而上诉改判率达31.3%，侧面反映了产科案件的复杂性，因果难以确定。从纠纷时长看，产科案件平均达2年6个月，略高于全国医疗纠纷案件2年3个月的均值[7]。同时，产科对象较为脆弱，病程长，病情严重，例如新生儿脑损伤因病情发展会产生后续医疗费用，导致纠纷长达十余年，造成了巨大的诉讼压力。由于我国《侵权责任法》完全没有规定医疗损害责任的举证责任缓和规则，把违法行为、损害事实、因果关系和过错四个要件全部交给患者，使患者承担过重的举证责任[8]，因此，一些患者更不愿意通过诉讼途径解决医疗纠纷，而是以暴力方式索赔[9]，导致产科案件针对医务人员的暴力事件发生数量高居第一[10]。《司法解释》颁布后，不强制患者承担医疗机构的过失和因果关系要件的举证责任，这在一定程度上弥补了《侵权责任法》的不足，在保护受害患者的诉讼权利和实体权利方面有所改善[5]。
表1 139起产科医疗损害责任纠纷案件的分类及赔偿情况分类案件总数获赔案件数(占比%)医方责任≥50%案件数(占比%)获赔案件损失合计a金额(元)M(IQR)统计量获赔案件医方赔偿额a金额(元)M(IQR)统计量产妇2522(88.0)13(59.1)()() 产妇损伤1110(90.9)6(60.0)()94.000a(P=0.005)()89.000a(P=0.016) 产妇死亡1411(78.6)7(63.6)()()新生儿/胎儿(78.5)46(54.8)()() 新生儿损伤5642(75.0)24(57.1)()24.257b(P<0.001)()22.551b(P<0.001) 死产1211(91.2)5(45.5)()() 活产死亡3931(79.5)17(54.8)()()产妇+新生儿/胎儿64(66.7)3(75.0)()() 产妇损伤+死产21(50.0)1(100.0)(-)-(-)- 产妇损伤+活产死亡32(66.7)2(100.0)(-)(-) 产妇死亡+死产11(100.0)0(0.0)(-)(-)其他11(100.0)1(100.0)6839(-)-6839(-)-合计(79.1)65(59.1)()-()-
3.1.2 产科纠纷赔偿额较高，各类案件差异明显。四川省产科医疗纠纷案件最高赔偿额为145万元，赔偿额中位数约为14.02万元，远高于全国各类医疗损害纠纷案件(7.05万元)[11]，加之纠纷发生数多[12]，给医院及医生造成了极大的压力，易导致防御性医疗盛行，最终损害患者的利益。就不同类型案件而言，虽各案件损失合计无统计学差异，但产妇损害赔偿额高于新生儿/胎儿损害案件，主因为产妇损害案件中医方责任较大，提示在产科医疗活动中尤其应规范操作，减少失误。在产妇案件中，产妇死亡赔偿额(中位数元)最高，主要是因为产妇死亡多可支持丧葬费，加之死亡赔偿金高于残疾赔偿金，故家属所获赔偿较高，提示预防产妇死亡的重要性。而在新生儿/胎儿损害案件中，活产死亡及新生儿损伤案件的损失合计和赔偿额均明显高于死产案件，原因在于我国《民法通则》与《民法总则》一般不承认胎儿为自然人，故死胎无法获得死亡赔偿金，且由于其损害对象与权利主张者为产妇，医疗费、护理费与住院伙食补助费等普遍低于损伤的新生儿，故死产案件赔偿额较低，提示在重视分娩过程操作的同时，更应做好产后工作，防止新生儿损害。
3.2 产科纠纷成因及防范
本研究发现，产科纠纷获赔案件中，医方担责50%及以上的案件达59.1%，远高于全国各类医疗纠纷30.8%的平均水平[3]，侧面反映了产科医疗风险高，质量管理亟待落实。
3.2.1 应全程规范产科医疗决策或操作。本研究对经鉴定的获赔案件分析表明，产科医疗纠纷医方过失原因众多，绝大部分案件(75.9%)源于医疗决策或操作缺陷，且过错可发生于怀孕分娩全程，提示医方防范纠纷的关注点不应只在产时，而应全程予以重视。
① 产前：7起产妇死亡案件经尸检后发现，大出血为主要原因(4/7)，且多由产前备血不充分导致术中输血不及时引起(3/4)，提示产前应对每位孕妇做好血型和RH分型，针对高危孕妇应备好血及血制品。而产前检查和诊断不到位是缺陷儿出生的直接原因，9起该类案件中，6起(4起四肢畸形，1起神经管畸形，1起先天性心脏病)判决医方赔偿，提示产科工作者应依法依规做好产前检查，重视异常，并如实告知患者超声检查局限性[13]。
② 产时：本研究中，33.3%的案件由于产时医疗决策或操作失误。产妇损伤类案件主要原因为麻醉损伤神经(2/12)和分娩过程操作不当(包括胎盘处理3起、子宫切除术指针把握不当2起)，提示对存在前置胎盘或胎盘植入等情况的产妇应提前准备相应医疗器材，规范操作，防止大出血；同时准确把握子宫切除术指征。而考虑到巨大儿和肩难产的发生率上升，分娩过程若操作不当容易造成新生儿臂丛神经损伤(甚至肱骨骨折)(6/26)及新生儿窒息(2/26)，提示医务人员应规范助产，在产前尽量准确估计胎儿大小，恰当选择分娩方式[14]。另外，本研究中58.3%(7/12)的死产、15.4%(4/26)的新生儿损伤(全为脑损伤)和7.4%(2/27)的活产死亡案件均由于产程监测或胎监不足，提示分娩过程中，产科工作者应时刻做好胎监，及时评估胎儿的宫内状况。
③ 产后：25.3%的案件医方过失源于产后操作。产妇死亡类案件中，分娩后病情处理不到位(3/12)同样与出血相关，如DIC防治不到位，未及时?(15/27)的活产死亡和15.4%(4/26)的新生儿损伤类案件(全为脑损伤)归因于分娩后新生儿窒息复苏不及时。部分案件尸检结果显示，93.8%(15/16)的活产死亡和所有的死产(6/6)均源于呼吸衰竭，包括宫内窘迫窒息(8起)、肺炎(8起)、肺不张/肺出血(5起)，而此时医方是否及时正确实施新生儿复苏则为鉴定过错的关键点[4]。
④ 合理慎重用药：本研究有6.9%的案件因用药欠妥导致，包括缩宫素(4起)、抗生素(1起产妇剖宫产后伤口感染)使用不规范，以及对孕妇基础疾病缺乏关注导致的用药不当(1起，缺乏对产妇肾功衰的关注，硫酸镁使用不当)。缩宫素是产科常用于引产和催产的药物，需严格按照相应指证并按照规定浓度、控制滴速、严密观察胎心和宫缩、做好专门的定时记录，保障用药安全[14]。同时，抗菌药物也须严格按照规定使用，也提示在询问病史时，关注可能导致怀孕生产风险的基础疾病，并做好应对。
3.2.2 重视医患沟通和病历管理。本研究发现，24.1%的产科案件由于医患沟通或病历书写问题导致，如术前并发症告知不足、未及时与患者沟通助产措施、记录不规范、不完整甚至无相关记录等，高于全国各类医疗纠纷14%的均值[12]。一方面提示应加强医患沟通，及时准确地向患方说明病情和医疗措施，做好知情同意工作，提高患方对手术风险的认识，减少纠纷产生；另一方面，也应重视病历管理。病历不仅是患者病情发展的记录，也是举证的重要依据，然而当前我国医务人员书写病历仍存在记载内容不真实、不准确、不完整、不规范、不及时等问题[15]，不利于其证据属性的发挥，增加了医方诉讼压力。
4 结论
产科由于其对象及操作手段不同，患者预期高，纠纷复杂耗时，呈现与其他科室医疗纠纷不同的法律特征；一旦发生不良分娩结局，患者极易心生不满，导致“医闹”发生数居高不下。而较高的赔偿额加大了医生与医院的压力，不利于医疗错误的降低，反而导致防御性医疗盛行。产科风险大，管理起步晚，提示医院应加强产科医疗管理，对分娩前、中、后全程均应给予重视，规范产科操作；同时增强医务人员法律意识，保证病历质量，督促其做好医患沟通，履行应有的告知义务，预防和减少产科纠纷。
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文章来源：四川政报 网址: http://sczb.400nongye.com/lunwen/itemid-36327.shtml
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